بواسطة جاي كيه فارما
الدكتور فارما متخصص في علم الأوبئة يركز على الاستجابات واسعة النطاق للأمراض المعدية. كان مستشار Covid-19 للعمدة السابق بيل دي بلاسيو وساعد في توجيه استجابة مدينة نيويورك للوباء.
يجب أن يكون صانعو السياسة متواضعين بشأن ما لا نعرفه ، خاصة مع Covid-19.
وثيقة استراتيجية Covid-19 الأولى التي كتبتها ، في أبريل 2020 ، لبيل دي بلاسيو عندما كان عمدة نيويورك تحتوي على صفحات متعددة مخصصة لمقاييس وقت تخفيف القيود أو تشديدها - مثل تفويضات القناع - للمكاتب والمطاعم والأحداث الرياضية و اكثر.
لكنني الآن في حيرة من أمري مثلما كنت قبل عامين تقريبًا بشأن أفضل المقاييس التي يجب استخدامها لمراقبة الوباء وكيفية استخدامها لتحريك الإجراءات التي تعمل على إبطاء الانتشار.
لقد أصبح واضحًا لي أن القرارات المتعلقة بالقيود لا يمكن تحديدها فقط من خلال أي مقياس واحد أو مجموعة منها. سواء كانت معدلات حالة أو اختبار إيجابية أو استخدام سرير وحدة العناية المركزة أو أرقام أخرى ، يجب مراعاة هذه المقاييس جنبًا إلى جنب مع العديد من العوامل النوعية الأخرى. لا يوجد رقم متعلق بـ Covid يمكنه التحدث عن نفسه والعمل في جميع الأوقات ، لأن العوامل الحاسمة تتغير باستمرار. وتشمل هذه الفيروسات نفسها ؛ أدوات مثل اللقاحات والأدوية واختبارات أفضل ؛ شهادتنا على ما يعمل على منع الانتشار ؛ والمواقف العامة حول تدابير السيطرة على الوباء.
بالنسبة لي ، كانت أحلك لحظة في الاعتماد كثيرًا على المقاييس عندما أغلق السيد دي بلاسيو مؤقتًا المدرسة العامة شخصيًا في نوفمبر 2020 لأنه تعهد علنًا بفعل ذلك عندما ارتفع معدل إيجابية اختبار فيروس كورونا على مستوى المدينة إلى أكثر من 3 في المائة. كان هذا مقياسًا أيدته قبل بدء العام الدراسي ولكنه لم يعد كذلك لأننا جمعنا بيانات كافية لإظهار أن التدابير للحد من انتقال Covid-19 في المدارس كانت ناجحة.
لا يزال صناع القرار يواجهون تحديات مماثلة. ضع في اعتبارك السؤال متى يمكن للمدارس التوقف عن مطالبة الأطفال بارتداء الأقنعة. من الناحية المثالية ، قد يبني مسؤولو الحكومة أو المدرسة هذا القرار على مقدار انتقال Covid الذي يحدث داخل المدارس. عندما يكون هناك القليل من الإرسال ، يمكن للأقنعة أن تؤتي ثمارها. عندما يرتفع الإرسال ، تعود الأقنعة.
لكن من الصعب قياس هذا بشكل لا يصدق. ليس لدينا حتى الآن تقنية دقيقة ومتاحة على نطاق واسع لقياس كمية الفيروس في الهواء. بدلاً من ذلك ، تقوم معظم الأماكن بالإبلاغ عن عدد الحالات التي تحدث لأي شخص مسجل في المدرسة. لكن أعداد الحالات هذه لا تُظهر حقًا مدى انتشار الفيروس التاجي في المدارس ، لأن العديد من الأطفال والمعلمين يصابون بالعدوى خارج مبنى المدرسة. وفي الأماكن التي تُجرى فيها اختبارات مكثفة داخل المدرسة ، يعكس هذا القياس أيضًا بشدة كثافة الاختبار ، وليس مكان إصابة الأشخاص بالعدوى.
يتمثل أحد الخيارات في ربط السياسات المدرسية بمعدلات انتقال العدوى في المجتمع ، لكن صانعي السياسات تعلموا أن المدارس ، مثل المستشفيات ، يمكن أن تحافظ على معدلات انتقال منخفضة حتى عندما تكون معدلات المجتمع مرتفعة.
هناك خيار آخر وهو مراقبة النسبة المئوية للاتصال الوثيق بالمدرسين والطلاب وغيرهم من الموظفين الذين ثبتت إصابتهم بالفيروس ، والذي يمكن أن يكون مقياسًا لمدى نجاح ممارسات المدرسة في منع الأشخاص المصابين بـ Covid غير المشخص من نشره. ولكن حتى إذا أصدر المسؤولون وأولياء الأمور قرارًا بشأن هدف آمن ، فإن الأقنعة ليست هي التدخل السياسي الوحيد الذي يؤثر على انتقال العدوى في المدارس. يحتاج مسؤولو الصحة إلى فصل المنفعة الفردية للأقنعة عن تدابير التخفيف من Covid-19 الأخرى - بما في ذلك تطعيم جميع الأطفال والبالغين ، ووضع خطة قوية لاختبار البقاء من أجل الاتصال الوثيق وتحسين التهوية - وتحديد ما إذا كانت هذه التدابير عبارة عن حزمة أم لا يجب توفيرها معًا أو يمكن استخدامها بشكل منفصل.
لسوء الحظ ، يتعين على صانعي السياسات قبول العديد من الحقائق غير الملائمة حول الأقنعة في نفس الوقت. تقلل الأقنعة على البالغين والأطفال من انتقال الفيروس التاجي في الداخل. لكننا لا نعرف بالضبط كم في بيئات مدرسية مختلفة مع مجموعات سكانية مختلفة على مستويات مختلفة من انتقال العدوى في المجتمع. خلال طفرات Covid-19 ، قد يتفق العديد من الآباء والمعلمين على أن أضرار Covid-19 تفوق المخاوف بشأن الأقنعة. خارج الزيادات المفاجئة ، هناك اتفاق أقل. بعض الناس لا يجدون أنه من المقبول ارتداء الأقنعة بشكل مستمر أثناء النهار. يشعر بعض الآباء بالقلق من احتمال حدوث تأخيرات في الكلام والنمو من الأقنعة ، على الرغم من أن ذلك لا يزال غير مثبت.
توجد مشاكل مماثلة لأسئلة سياسة Covid-19 الملحة الأخرى ، مثل ما إذا كان يجب على أصحاب العمل إزالة تفويضات اللقاح وما إذا كان يجب على المدن إزالة التحقق من اللقاح لتناول الطعام والأنشطة الداخلية الأخرى عندما يتم تطعيم نسبة معينة من السكان.
الحقيقة هي أن العلم ليس لديه إجابة عن مستوى انتقال Covid-19 المقبول في المدارس قبل وبعد إزالة الأقنعة أو ما هو المستوى المقبول في المجتمعات قبل وبعد التحقق من اللقاح. يجب على شخص ما أن يقرر ، وسيشمل هذا القرار تقييمات ذاتية للمخاطر التي سيتحملها الناس.
علاوة على ذلك ، قد لا تكون المقاييس التي تعتمد على أرقام الحالات العامة - مثل نظام تصنيف مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها لمستويات انتقال المجتمع - غير قابلة للاستخدام في المستقبل القريب. قد تتوقف العديد من الولايات في نهاية المطاف عن الإبلاغ اليومي أو الأسبوعي عن عدد حالات الإصابة بفيروس كورونا لأن الكثير من الناس يستخدمون الاختبارات السريعة في المنزل ، مما يجعل عدد الحالات العامة غير دقيق.
في حالة عدم وجود بيانات ومقاييس موثوقة ، سيحتاج المسؤولون المنتخبون لدينا إلى اتخاذ قرارات مدروسة. على سبيل المثال ، قد يكون وضعي المثالي هو خروج الأقنعة في المدرسة عندما يكون هناك تطعيم شامل بين الأطفال والبالغين في المدارس ، وتكون الاستشفاء مستقرة أو تتراجع لمدة أربعة أسابيع على الأقل والاختبارات السريعة والأقنعة عالية الجودة متوفرة ومجانية لمن يريد واحدة في المدرسة. ولكن نظرًا لأنه من غير المحتمل أن نصل إلى هذه المستويات قريبًا ، فإن الخيار الأفضل التالي هو أن يقرر المحافظون ورؤساء البلديات ما يجب عليهم فعله ، كما فعل حكام نيوجيرسي وفيرجينيا وأماكن أخرى.
لا يزال يتعين على القادة المنتخبين النظر في البيانات عند اتخاذ هذه القرارات. يجب أن يبدأوا بسؤال مسؤولي الصحة العامة: هل العبء الإجمالي للمرض آخذ في الارتفاع ، وإذا كان الأمر كذلك ، فهل يمكن أن يطغى على نظام الرعاية الصحية؟ حتى لو لم يرتفع ، هل هناك تفاوتات جسيمة في عبء المرض حسب المكان أو العرق يمكن معالجته ، مثل مجتمعات أو مرافق معينة تتطلب استجابة مستهدفة؟
للإجابة ، سيحتاج مسؤولو الصحة إلى استخدام نهج مشابه لكيفية قياسهم لنشاط الإنفلونزا. بالنسبة للإنفلونزا ، يقر مسؤولو الصحة العامة بأنهم لا يستطيعون حساب جميع الحالات المجتمعية والمستشفيات بدقة ، لذلك يراقبون عينات من السكان بحثًا عن أعراض تشبه أعراض الأنفلونزا ، وسلالات الإنفلونزا المنتشرة وفعالية اللقاح. يقومون بعمل تقدير مركب لنشاط الإنفلونزا ومقارنته بالبيانات التاريخية. يمكننا التحول إلى هذا النهج لـ Covid-19 واستكماله بنهج واعدة أخرى ، مثل مراقبة مياه الصرف الصحي.
ومع ذلك ، في معظم الحالات ، يحتاج المسؤولون المنتخبون إلى العمل في المنطقة الأكثر رمادية من التدخلات المصممة بشكل ضيق لظروف محددة ، مثل المدارس ودور رعاية المسنين والسجون. لكل مكان ، يحتاج المسؤولون إلى التفكير فيما إذا كان الأشخاص في تلك الأماكن قد تم تطعيمهم أو أنهم معرضون للخطر طبيًا ، وما إذا كان المبنى لديه تهوية محسّنة وما إذا كانت هناك أقنعة عالية الجودة واختبارات سريعة متاحة لكل من يريدها - على غرار توقع ذلك يحتوي المبنى على كمية وفيرة من الصابون والماء والمناشف الورقية لنظافة اليدين.
كما يحتاجون أيضًا إلى استخدام أفضل أحكامهم لتقدير مستوى الغضب العام في حالة حدوث فاشيات في هذه الأماكن - وموازنة ذلك مقابل عدم الرضا المستمر عن تدابير التخفيف. وبعد ذلك يعود الأمر إلينا جميعًا في محاسبة هؤلاء القادة في صناديق الاقتراع.
يجب أن يكون صانعو السياسة متواضعين بشأن ما لا نعرفه ، خاصة مع Covid-19.
وثيقة استراتيجية Covid-19 الأولى التي كتبتها ، في أبريل 2020 ، لبيل دي بلاسيو عندما كان عمدة نيويورك تحتوي على صفحات متعددة مخصصة لمقاييس وقت تخفيف القيود أو تشديدها - مثل تفويضات القناع - للمكاتب والمطاعم والأحداث الرياضية و اكثر.
لكنني الآن في حيرة من أمري مثلما كنت قبل عامين تقريبًا بشأن أفضل المقاييس التي يجب استخدامها لمراقبة الوباء وكيفية استخدامها لتحريك الإجراءات التي تعمل على إبطاء الانتشار.
لقد أصبح واضحًا لي أن القرارات المتعلقة بالقيود لا يمكن تحديدها فقط من خلال أي مقياس واحد أو مجموعة منها. سواء كانت معدلات حالة أو اختبار إيجابية أو استخدام سرير وحدة العناية المركزة أو أرقام أخرى ، يجب مراعاة هذه المقاييس جنبًا إلى جنب مع العديد من العوامل النوعية الأخرى. لا يوجد رقم متعلق بـ Covid يمكنه التحدث عن نفسه والعمل في جميع الأوقات ، لأن العوامل الحاسمة تتغير باستمرار. وتشمل هذه الفيروسات نفسها ؛ أدوات مثل اللقاحات والأدوية واختبارات أفضل ؛ شهادتنا على ما يعمل على منع الانتشار ؛ والمواقف العامة حول تدابير السيطرة على الوباء.
بالنسبة لي ، كانت أحلك لحظة في الاعتماد كثيرًا على المقاييس عندما أغلق السيد دي بلاسيو مؤقتًا المدرسة العامة شخصيًا في نوفمبر 2020 لأنه تعهد علنًا بفعل ذلك عندما ارتفع معدل إيجابية اختبار فيروس كورونا على مستوى المدينة إلى أكثر من 3 في المائة. كان هذا مقياسًا أيدته قبل بدء العام الدراسي ولكنه لم يعد كذلك لأننا جمعنا بيانات كافية لإظهار أن التدابير للحد من انتقال Covid-19 في المدارس كانت ناجحة.
لا يزال صناع القرار يواجهون تحديات مماثلة. ضع في اعتبارك السؤال متى يمكن للمدارس التوقف عن مطالبة الأطفال بارتداء الأقنعة. من الناحية المثالية ، قد يبني مسؤولو الحكومة أو المدرسة هذا القرار على مقدار انتقال Covid الذي يحدث داخل المدارس. عندما يكون هناك القليل من الإرسال ، يمكن للأقنعة أن تؤتي ثمارها. عندما يرتفع الإرسال ، تعود الأقنعة.
لكن من الصعب قياس هذا بشكل لا يصدق. ليس لدينا حتى الآن تقنية دقيقة ومتاحة على نطاق واسع لقياس كمية الفيروس في الهواء. بدلاً من ذلك ، تقوم معظم الأماكن بالإبلاغ عن عدد الحالات التي تحدث لأي شخص مسجل في المدرسة. لكن أعداد الحالات هذه لا تُظهر حقًا مدى انتشار الفيروس التاجي في المدارس ، لأن العديد من الأطفال والمعلمين يصابون بالعدوى خارج مبنى المدرسة. وفي الأماكن التي تُجرى فيها اختبارات مكثفة داخل المدرسة ، يعكس هذا القياس أيضًا بشدة كثافة الاختبار ، وليس مكان إصابة الأشخاص بالعدوى.
يتمثل أحد الخيارات في ربط السياسات المدرسية بمعدلات انتقال العدوى في المجتمع ، لكن صانعي السياسات تعلموا أن المدارس ، مثل المستشفيات ، يمكن أن تحافظ على معدلات انتقال منخفضة حتى عندما تكون معدلات المجتمع مرتفعة.
هناك خيار آخر وهو مراقبة النسبة المئوية للاتصال الوثيق بالمدرسين والطلاب وغيرهم من الموظفين الذين ثبتت إصابتهم بالفيروس ، والذي يمكن أن يكون مقياسًا لمدى نجاح ممارسات المدرسة في منع الأشخاص المصابين بـ Covid غير المشخص من نشره. ولكن حتى إذا أصدر المسؤولون وأولياء الأمور قرارًا بشأن هدف آمن ، فإن الأقنعة ليست هي التدخل السياسي الوحيد الذي يؤثر على انتقال العدوى في المدارس. يحتاج مسؤولو الصحة إلى فصل المنفعة الفردية للأقنعة عن تدابير التخفيف من Covid-19 الأخرى - بما في ذلك تطعيم جميع الأطفال والبالغين ، ووضع خطة قوية لاختبار البقاء من أجل الاتصال الوثيق وتحسين التهوية - وتحديد ما إذا كانت هذه التدابير عبارة عن حزمة أم لا يجب توفيرها معًا أو يمكن استخدامها بشكل منفصل.
لسوء الحظ ، يتعين على صانعي السياسات قبول العديد من الحقائق غير الملائمة حول الأقنعة في نفس الوقت. تقلل الأقنعة على البالغين والأطفال من انتقال الفيروس التاجي في الداخل. لكننا لا نعرف بالضبط كم في بيئات مدرسية مختلفة مع مجموعات سكانية مختلفة على مستويات مختلفة من انتقال العدوى في المجتمع. خلال طفرات Covid-19 ، قد يتفق العديد من الآباء والمعلمين على أن أضرار Covid-19 تفوق المخاوف بشأن الأقنعة. خارج الزيادات المفاجئة ، هناك اتفاق أقل. بعض الناس لا يجدون أنه من المقبول ارتداء الأقنعة بشكل مستمر أثناء النهار. يشعر بعض الآباء بالقلق من احتمال حدوث تأخيرات في الكلام والنمو من الأقنعة ، على الرغم من أن ذلك لا يزال غير مثبت.
توجد مشاكل مماثلة لأسئلة سياسة Covid-19 الملحة الأخرى ، مثل ما إذا كان يجب على أصحاب العمل إزالة تفويضات اللقاح وما إذا كان يجب على المدن إزالة التحقق من اللقاح لتناول الطعام والأنشطة الداخلية الأخرى عندما يتم تطعيم نسبة معينة من السكان.
الحقيقة هي أن العلم ليس لديه إجابة عن مستوى انتقال Covid-19 المقبول في المدارس قبل وبعد إزالة الأقنعة أو ما هو المستوى المقبول في المجتمعات قبل وبعد التحقق من اللقاح. يجب على شخص ما أن يقرر ، وسيشمل هذا القرار تقييمات ذاتية للمخاطر التي سيتحملها الناس.
علاوة على ذلك ، قد لا تكون المقاييس التي تعتمد على أرقام الحالات العامة - مثل نظام تصنيف مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها لمستويات انتقال المجتمع - غير قابلة للاستخدام في المستقبل القريب. قد تتوقف العديد من الولايات في نهاية المطاف عن الإبلاغ اليومي أو الأسبوعي عن عدد حالات الإصابة بفيروس كورونا لأن الكثير من الناس يستخدمون الاختبارات السريعة في المنزل ، مما يجعل عدد الحالات العامة غير دقيق.
في حالة عدم وجود بيانات ومقاييس موثوقة ، سيحتاج المسؤولون المنتخبون لدينا إلى اتخاذ قرارات مدروسة. على سبيل المثال ، قد يكون وضعي المثالي هو خروج الأقنعة في المدرسة عندما يكون هناك تطعيم شامل بين الأطفال والبالغين في المدارس ، وتكون الاستشفاء مستقرة أو تتراجع لمدة أربعة أسابيع على الأقل والاختبارات السريعة والأقنعة عالية الجودة متوفرة ومجانية لمن يريد واحدة في المدرسة. ولكن نظرًا لأنه من غير المحتمل أن نصل إلى هذه المستويات قريبًا ، فإن الخيار الأفضل التالي هو أن يقرر المحافظون ورؤساء البلديات ما يجب عليهم فعله ، كما فعل حكام نيوجيرسي وفيرجينيا وأماكن أخرى.
لا يزال يتعين على القادة المنتخبين النظر في البيانات عند اتخاذ هذه القرارات. يجب أن يبدأوا بسؤال مسؤولي الصحة العامة: هل العبء الإجمالي للمرض آخذ في الارتفاع ، وإذا كان الأمر كذلك ، فهل يمكن أن يطغى على نظام الرعاية الصحية؟ حتى لو لم يرتفع ، هل هناك تفاوتات جسيمة في عبء المرض حسب المكان أو العرق يمكن معالجته ، مثل مجتمعات أو مرافق معينة تتطلب استجابة مستهدفة؟
للإجابة ، سيحتاج مسؤولو الصحة إلى استخدام نهج مشابه لكيفية قياسهم لنشاط الإنفلونزا. بالنسبة للإنفلونزا ، يقر مسؤولو الصحة العامة بأنهم لا يستطيعون حساب جميع الحالات المجتمعية والمستشفيات بدقة ، لذلك يراقبون عينات من السكان بحثًا عن أعراض تشبه أعراض الأنفلونزا ، وسلالات الإنفلونزا المنتشرة وفعالية اللقاح. يقومون بعمل تقدير مركب لنشاط الإنفلونزا ومقارنته بالبيانات التاريخية. يمكننا التحول إلى هذا النهج لـ Covid-19 واستكماله بنهج واعدة أخرى ، مثل مراقبة مياه الصرف الصحي.
ومع ذلك ، في معظم الحالات ، يحتاج المسؤولون المنتخبون إلى العمل في المنطقة الأكثر رمادية من التدخلات المصممة بشكل ضيق لظروف محددة ، مثل المدارس ودور رعاية المسنين والسجون. لكل مكان ، يحتاج المسؤولون إلى التفكير فيما إذا كان الأشخاص في تلك الأماكن قد تم تطعيمهم أو أنهم معرضون للخطر طبيًا ، وما إذا كان المبنى لديه تهوية محسّنة وما إذا كانت هناك أقنعة عالية الجودة واختبارات سريعة متاحة لكل من يريدها - على غرار توقع ذلك يحتوي المبنى على كمية وفيرة من الصابون والماء والمناشف الورقية لنظافة اليدين.
كما يحتاجون أيضًا إلى استخدام أفضل أحكامهم لتقدير مستوى الغضب العام في حالة حدوث فاشيات في هذه الأماكن - وموازنة ذلك مقابل عدم الرضا المستمر عن تدابير التخفيف. وبعد ذلك يعود الأمر إلينا جميعًا في محاسبة هؤلاء القادة في صناديق الاقتراع.
